사랑샘 입소 신청 안내

구비서류  1. 신분증 사본 1부.

2. 주민등록 등본 2부.

3. 가족관계증명서 2부.

4. 혼인관계증명서 2부.

5. 건강진단서※필수 포함 항목 : B형간염, 매독 1부.

(가까운 보건소나 병원에서 채용 건강검진 받으시면 됩니다.)

작성서류  1. 복지대상자 시설입소(이용)신청서 1부.

2. 입소(이용) 사유 1부.

3. 사랑샘 입소 신청서 1부.

4. 개인정보 수집활용제공동의서 1부.

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제2호서식] <개정 2025.1.1.>
복지대상자 시설입소(이용) 신청서										처리기간 10일 (장애인복지시설 20일)
신청인	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호 전산관리번호)		시설입소(이용) 대상자와의 관계			전화번호
										휴대전화
	주 소									전자우편
시 설 입 소 (이용) 대상자	01	성명			주민등록번호 (외국인등록번호 전산관리번호)			희망입소 (이용)시설
		주소						희망입소 기 간
	02	성명			주민등록번호 (외국인등록번호 전산관리번호)			희망입소 (이용)시설
		주소						희망입소 기 간
입 소 (이용) 시 설 안 내	노인복지시설			① 양로시설 ② 노인공동생활가정 ③ 노인요양시설 ④ 노인요양공동생활가정 ⑤ 기타( )
	아동복지시설			① 아동양육시설 ② 아동일시보호시설 ③ 아동보호치료시설 ④ 자립지원시설 ⑤ 아동전용시설 ⑥ 아동상담소 ⑦ 공동생활가정 ⑧ 기타( )
	장애인 복지시설			① 지체장애인거주시설 ② 시각장애인 거주시설 ③ 청각․언어장애인거주시설 ④ 지적장애인거주시설 ⑤ 중증장애인거주시설 ⑥ 장애영유아거주시설 ⑦ 장애인공동생활가정 ⑧ 장애인단기거주시설 ⑨ 장애인직업재활시설 기타( )
	한부모가족 복지시설			① 출산지원시설 ([ ]한부모가족지원법제19조제1항제1호 가목 및 나목 [ ]법제19조제1항제1호 다목) ② 양육지원시설 ③ 생활지원시설 ④ 일시지원시설
	여성복지시설			① 성매매피해지원시설 ② 기 타( )
	노숙인 복지시설			① 노숙인재활시설 ② 노숙인요양시설 ③ 기 타( )
	기 타
입 소 (이용) 사 유
통지방법	[ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 서면 [ ] 기타( )
위와 같이 시설입소(이용)를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사․시장·군수·구청장 귀하
구비서류	1. 건강진단서 1부(노인요양시설 및 노인요양공동생활가정에 입소하고자하는 경우에 한함) 2. 기타, 관련 증빙자료
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

입소(이용)사유

사랑샘에 입소하게 된 이유를 자세히 작성해 주세요.

(ex : 경제적이유, 가족과의 현재관계, 아기아빠와의 관계 등등 작성)

날짜는 쓰지 말고 싸인 해주세요^^

(위에도 날짜는 비워두세요~)

사랑샘 입소 신청서

1. 인 적 사 항	성명									생년월일								학력
	연락처									직업								종교
	주소
	아동명			(남/여)						아동생년월일								출생시 체중
																		혈액형
	건강			본인	건강상태								아동		건강상태
					출산일										출생시 체중
	의뢰처												이전 시설명 (입소일)
2. 가 족 사 항		성명	관계			연령	직업				연락가능여부			양육인지 유무		경제력				연락처
3. 아 기 부	성명								생년월일								직업 및 경제력
	연락가능여부								양육인지여부								연락처
4. 양 육 계 획	현재 아동의 주양육자													양육에 도움을 주는 사람
	어린이집 (아이돌봄) 이용계획
	연령(개월)별 구체적인 양육계획

5. 가 족 력 & 개 인 력	가족소개
	자기소개
6. 자 립 계 획 및 목 표	자립계획 (기간, 년도별)	단기	학업
			취업
			양육
		장기	학업
			취업
			양육
	자격사항	소지 자격증
		준비중 또는 취득 희망 자격증
	부채상황	유 / 무		(유) 체크 시 부채 원인 및 금액작성
		층금액		원
		상환계획

7. 입 소 동 기
8. 각 오 & 다 짐
작성일자 : 년 월 일 작성자 : (인)

첨부.

1. 주민등록등본 및 가족관계증명서, 혼인관계증명서 각 1부.

2. 건강진단서 1부.

개인정보 수집·활용 동의서

1. 미혼모자시설 사랑샘에서는 기본적인 서비스 제공을 위해 [개인정보보호법 제1조]에 따라 개인정보를 수집·활용하고자 합니다.

[개인정보보호법 제1조] 개인정보의 수집·유출·오용·남용으로부터 사생활의 비밀 등을 보호함으로써 국민의 권리와 이익을 증진하고, 나아가 개인의 존엄과 가치를 구현하기 위하여 개인정보 처리에 관한 사항을 규정함<시행 2011.09.30.>

2. 개인정보 수집 항목은 다음과 같습니다.

- 이름, 주민등록번호, 연락처, 가족사항, 그 외 상담 및 설문을 통해 수집한 정보 등

3. 자신의 개인정보를 열람 신청할 수 있으며 개인의 정보가 잘못 등록되어있는 경우에는 정정·삭제를 요구할 수 있습니다.

4. 개인정보 수집 활용목적은 생활자에게 서비스를 제공하는 용도이며 수집한 개인정보는 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

5. 개인정보의 활용기간은 입소시점부터 퇴소시점까지입니다.

위 기록한 개인정보 수집·활용에 관해 확인하였으며 동의합니다.

20    년     월     일

확인자 :            (인)

보호자 :            (인)

대한사회복지회 사랑샘 귀중

개인정보 수집·이용 동의서

사랑샘은 「개인정보보호법」등 관련 법령상의 개인정보 보호규정을 준수하며

생활자의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다.

사랑샘은 「개인정보보호법」제15조 및 같은 법 제22조에 근거하여, 다음과 같이 수집·이용 목적을 위하여 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

① 입소대상 확인여부

② 공동생활 적합여부 및 의료서비스 제공

③ 개인 맞춤 서비스 제공을 위한 자료

④ 전산시스템 등록

⑤ 프로그램 참여시 보험가입

⑥ 기타 시설 프로그램 이용 안내

2. 수집·이용하는 개인정보의 항목

- 필수항목 : 성명, 주민등록번호, 전화번호(휴대폰번호), 주소, 가족력, 개인력 등

3. 개인정보의 보유․이용기간

- 수집된 정보의 보유․이용기간은 영구적으로 한다.

4. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 안내

- 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않으시는 경우 사랑샘에 입소 및 기타 서비스 지원이 불가함을 참고 하시기 바랍니다.

위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

20    년     월     일

동의자  성명 :                (서명 또는 인)

대한사회복지회 사랑샘 귀중